Ana Sayfa ; Sapl}kl} Ya~am
Hastanemiz görüntülerimize buradan ulaşabilirsiniz...
Check-Up seçeneklerimize buradan ulaşabilirsiniz...
Sağlıklı yaşam için pratik bilgilere ulaşabilirsiniz...

PANKREAS KANSERİ

 Prof. Dr. Sadık PEREK

Genel Cerrahi Uzmanı 

Pankreasın duktal adenokarsinomu bütün ekzokrin pankreas tümörlerinin % 90?ını oluşturur. Erken dönemde lenfatik ve perinöral invazyon ile metastazlar yapar; ayrıca infiltrasyon yolu ile komşu dokulara da yayılır. Ayrıca pankreasın anatomik konumu nedeniyle belirtileri gizli kalır.

Erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazla görülür. Yaklaşık % 60?ı erkeklerde, % 40?ı kadınlarda görülür. Kırk yaşın altında nadirdir. En sık olarak 60 yaşından sonra görülür. Ortalama görülme yaşı 65?dir.

Lokalizasyon olarak ekzokrin pankreas kanserlerinin üçte ikisi pankreasın baş kısmında, geri kalanlar ise pankreasın gövde-kuyruk bölümünde ve ayrıca ünsinat proseste görülür. 

Nedenleri

Kesin olarak bilinmemekle beraber açığa çıkmış olan bazı faktörler vardır. Bunların başında genetik bozukluklar gelir;

İkinci sırada sigara içilmesini sayabiliriz; sigara ve pankreas kanseri ilişkisi sigara ve akciğer kanseri ilişkisine yakın bir kesinlikle ortaya konmuştur.

Bazı hastalıklar ve geçirilmiş ameliyatlar etkili olabilmektedir. Özellikle diabet ve pankreas kanseri ilişkisi araştırılmıştır; hangisinin neden hangisinin sonuç olduğu tartışılmıştır. Diabetik popülasyonda pankreas kanseri insidansı normal popülasyondan fazladır. İleri yaşlarda aniden ortaya çıkan diabet hastalığında ve zaten diabetik olduğu bilinen ancak izah edilemiyecek şekildekontrolü zorlaşan diabet hastalarında pankreas kanseri ihtimali akla gelmelidir.

Kronik pankreatit te pankreas kanserine zemin hazırladığı düşünülen bir hastalıktır. Özellikle herediter kronik pankreatitli hastalarda pankreas kanseri insidansı artmıştır.

Geçirilmiş gastrektomi ameliyatından sonra da özellikle 15 yıldan sonra pankreas kanserine yakalanma oranının arttığı görülmüştür.

Beslenme ve pankreas kanseri arasındaki ilişki araştırılmıştır. Kırmızı et ve ürünleri ve hayvansal yağlar ile yoğun beslenmenin riski arttırdığı, bitkisel vejetaryen beslenme alışkanlığının ise koruyucu rol oynadığı görülmüştür. Kahve içimi suçlanmış ancak fazla bir ilişkisi gösterilememiştir.

Beta naftilen ve benzidin gibi bazı kimyasal maddelerle temasa geçmenin pankreas kanseri riskini arttırdığı saptanmıştır. Ayrıca etilen diklorür ile çalışanlarda da insidansta bir artış gözlenmiştir.

 Belirtiler

İki ana semptom olan ağrı daha çok korpus kanserlerinde, sarılık ise pankreas başı tümörlerinde ön plandadır. İştahsızlık, kilo kaybı ve halsizlik her ikisinde de ortaktır.

Ağrı daha çok üst abdominal bölgededir, ağrıya dispeptik şikayetler eşlik eder. Daha ileri evrede şiddetli ağrı arkada lomber bölgede hissedilir. Bu retroperitoneal sinir pleksuslarının tümör tarafından invazyonunun bir göstergesidir. Pankreas başı tümörlerinde safra kesesi hidropsuna bağlı gerginlik ağrısı sağ üst kadranda, ele gelen safra kesesine eşlik edebilir.

Sarılık pankreas başı kanserinin genellikle ilk ve kardinal belirtisidir. Pankreas boynu, ünsinat proses ve korpus tümörlerinde ise ancak geç evrede ya tümörün direkt yayılımı ile veya porta hepatitse büyümüş lenf ganglionlarının basısı ile oluşur. Sarılığın özelliği gittikçe derinleşmesidir. Kaşıntı sarılığa eşlik eden bir belirtidir. Özellikle geceleri ve alt ekstremitelerde hissedilir. Dışkının akolik, renksiz çıkması sarılığa eşlik eden bir diğer bulgudur.

Pankreas kanseri hastaları tanı konulduğunda ortalama 10 kg kadar kilo kaybetmişlerdir. Buna iştahsızlık, halsizlik ve anemi eşlik eder.

Yağlı ishal ekzokrin yetmezliğe bağlıdır. Özellikle geç evredeki pankreas korpus kanserlerinde şiddetli lomber ağrı ile birlikte bir ikili oluşturur.

Diabet pankreas kanserinin sonucu olarak ortaya çıkabilir. İleri yaşlarda ani ortaya çıkan diabette pankreas mutlaka radyolojik olarak taranmalıdır. Bir de zaten diabetli olan bir hastada izah edilemiyecek şekilde kan şekeri kontrolden çıkarsa ve özellikle de kronik pankreatit de varsa pankreas kanseri akla gelmelidir.

Bazı pankreas başı kanserlerinde henüz sarılık dikkati çekmeden önce titreme, ateş ve ağrı şeklinde kolanjit krizleri ortaya çıkabilir.

Pankreas kanserinde splenik ven invazyonuna bağlı portal hipertansiyon bulguları ortaya çıkabilir. Varislere eşlik eden üst gastrointestinal sistem kanamaları, karında ascites ve duodenal obstrüksiyona bağlı kusmalar geç belirtilerdir.

 Fizik muayene bulguları

Korpus kanserlerinde mide öne doğru itildiğinden epigastriumda bir dolgunluk ve kitle hissi palpasyonla alınabilir

Pankreas başı tümörlerinde tümör ancak 5 cm. den büyükse ele gelebilir

Sarılıklı bir hastada safra kesesinin ağrısız (veya az ağrılı) bir şekilde hidrops sonucu palpe edilmesi periampüller bölgede tümör lehinedir.

Eğer karaciğerde metastazlar oluşmuşsa, hepatomegali varsa bunlar palpe edilebilir. Yine geç bulgu olarak karında ascites gelişmişse fizik muayenede anlaşılır.

Sarılığa bağlı kaşıntı izleri de hastanın karnında ve alt ekstremitelerde görülebilir.

 Laboratuar bulguları

Pankreas şüphesi olan bir hastada yapılacak biokimyasal incelemeler başta kan sayımı, AST, ALT, bilirübin değerleri, alkali fosfataz, GGT, kan şekeri tayini, protein değerleri ve idrar tahlilidir.

Kan sayımı düşük olabilir (gizli kanamaya bağlı olarak). Tıkanma sarılığı bulunan hastalarda total bilirübin yüksek değerlerdedir (ortalama 15 mgr/dl civarında). Bunun büyük kısmını direkt bilirübin oluşturur. Kolestazın erken belirtileri olarak GGT ve alkali fosfataz mutlaka yükselmiştir. Uzun süren sarılık olgularında AST ve ALT değerleri yükselir.

Bir karbonhidrat antijeni olan CA 19.9 tümör markerleri içinde pankreas kanseri için en değerli olanıdır. Ancak erken tanıda pek bir değeri yoktur. Çünkü kandaki değeri tümörün çapı ile doğru orantılıdır. Özellikle kronik pankreatit ile ayırıcı tanıda ve ameliyattan sonra nükslerin takibinde ve kemoterapi etkinliğinin araştırılmasında değer kazanır. Patognomonik değildir. Diğer nedenlere bağlı mekanik sarılık olgularında da çok yüksek (1000 U/ml civarında) değerlere ulaşabilir.

Pankreas kanseri tanısında ve evrelemesinde kullanılan yöntemler

 US, BT, MR ve MRCP, Anjiografi ve MRCT, ERCP, Endoskopik US, Laparoskopi, Laparoskopik US, Peritoneal sitoloji, PET ve İİAB

 

 Yukarıda sayılan yöntemlerle pankreas kanseri tanısı konulur. Tanı konulduktan sonra tümörün evrelemesi yapılır. Tedavi planı ve prognoz tümörün bu evrelemedeki yerine bağlıdır.

 Ayırıcı tanı

Pankreas kanserinin ayırıcı tanısı özellikle kronik pankreatit, pankreasın kistik tümörleri, endokrin tümörleri, pankreas lenfoması ve diğer periampüller tümörlerle yapılır.

Kronik pankreatitten ayırmak bazen ameliyatta dahi çok zor olabilir. Bu gibi olgularda pankreas rezeksiyonu yapılır; sonuç pankreatit çıkarsa bu bir endikasyon hatası sayılmaz.

Pankreasın kistik tümörlerinin ve diğer periampüller tümörlerin ayrılması da önemlidir. Özellikle kistik tümörlerin prognozu çok daha iyidir. Periampüller tümörlerde de prognoz daha iyi olduğundan lenf ganglionları pozitif dahi olsa radikal cerrahi tedavi endikasyonu vardır.

Primer pankreas lenfomasında ise kemoterapi ve radyoterapi gibi primer tedavi seçenekleri ön plandadır.

Bunların dışında pankreasta kitle yapan daha nadir hastalıklar arasında metastatik pankreas kanserleri ve tüberküloza bağlı kitleleri sayabiliriz.

Tedavi

Ameliyatına karar verilen ve gerekli preoperatif hazırlıkları yapılarak ameliyatta yapılan eksplorasyonda da rezeksiyona müsait bulunan pankreas kanserlerinde şu ameliyatlar yapılabilir:

1- Klasik Whipple ameliyatı- standart pankreatikoduodenektomi: pankreas başı tümörlerinde uygulanır. Pankreas boynu hizasından kesilir, ayrıca safra kesesi, distal koledok, duodenum kavsi ve distal mide,proksimal jejunum çıkartılır. Bunun sonucunda açık kalan üç stomaya yani mide, ana safra kanalı ve pankreasa jejunum ile anastomoz yapılır.

2- Genişletilmiş veya radikal pankreatikoduodenektomi: bu teknikte daha geniş bir lenf ganglionu disseksiyonu yapılır. Ayrıca portal ven invazyonu varsa bu kısım da çıkarılarak bir damar grefti ile veya primer anastomoz ile tamir edilir.

3- Total pankreatektomi: tümörün mültifokal olduğu düşünülüyorsa veya proksimal pankreatektomide rezeksiyon hattında tümör kalma ihtimali varsa, ayrıca hasta zaten insüline bağımlı diabetik ise tercih edilebilir.

4- Distal pankreatektomi: pankreas korpus ve kuyruk tümörlerinde genellikle splenektomi ile birlikte yapılır.

 Pankreas kanserinde palyatif tedavi

Yapılan incelemelerde rezeksiyona müsait olmayanilerlemiş olgularda veya genel durumu ve yandaş hastalıkları nedeniyle ameliyat edilemeyecek hastalarda tümör yerinde bırakılarak semptomlara yönelik tedavi işlemleri yapılır. Pankreas kanserinde başlıca üç semptom için palyasyon yapılır:

1. Sarılık, 2.Ağrı, 3.Kusma

Sarılık için palpasyon endoskopik, perkütan veya cerrahi yöntemlerle uygulanır.

Endoskopik yöntemde ERCP ile tümörün daralttığı distal koledok içine bir stent yerleştirilir. Ana safra yolundaki obstrüksiyon bu şekilde drene edilemiyorsa perkütan olarak radyolojik yöntemle US veya BT rehberliğinde ya yine tümörün içine bir stent yerleştirilir ya da karaciğerin içindeki genişlemiş safra kanallarından birisinin içine bir kateter yerleştirilerek safra dışarı drene edilir.

Sarılık için cerrahi palyasyon kolesistojejunostomi veya koledokojejunostomi şeklinde by pass yapılarak sağlanır.

Ağrı için palyasyon oral analjeziklerle veya perkütan ya da ameliyat esnasında yapılan çöliak sinir blokajı ile sağlanır.

Duodenal obstrüksiyon sonucu kusma varsa bunun palyasyonu için gastrojejunostomi yapılır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ana Sayfa | Kurumsal | Anla~mal} Kurumlar | Klinik Birimlerimiz | Hekimlerimiz | E-Servisler | Check-Up Segenekleri | Sapl}kl} Ya~am | Sanal Tur | Haberler